TOPIC No.５ 健康と医療

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応急手当by日本赤十字社、暮らしに役立つ医療情報 by土川内科小児科

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≪３年前の半数近くに≫

　ことし４月から大学の医局や関連病院で小児科医になる医師の数が、３年前の半数近くに激減していることが２１日、日本小児科学会の調査で分かった。

　この傾向が続くと、多くの大学が市中の病院から医師を医局に引き上げざるを得なくなり、病院の小児科医が不足。「たらい回し」と批判の多い、特に小児救急の現場の崩壊がさらに進む恐れがあるという。

　調査は、医学部のある全国の１０６大学を対象に実施。これまでに８３大学から回答を得た。

　大学病院や関連の病院で新たに小児科医になった医師は２００２年は３９４人、０３年は５０２人だった。この中で０４年、医師免許取得後に指導を受けながら診療経験を２年間積む新臨床研修制度がスタート。新制度を終えた医師が初めて進路を決める０６年は０３年の約５５％の２７６人にとどまった。

　一方、全国の小児科がある約１０００の医療施設を対象とした調査で、研修前に小児科志望だったのにその後ほかの科に変更した人は２２３人だった。多くは内科や外科に移った。反対に、ほかの科から小児科に変更した人は７０人で、地域医療の現場でも小児科離れが進んでいることを裏付けている。

　学会は「小児科医が不足しているために勤務が過酷になり、さらに小児科離れが進むという悪循環に陥りつつある」と分析。「地域医療だけでなく、子供の難病の研究などへも影響しかねない。職場を離れている女性医師の活用や、診療報酬制度の見直しも含めて小児科医を確保する必要がある」としている。（共同）

　肺がんや白内障など同じ病気で入院しても病院によって入院日数や医療費に大きな開きのあることが「病院可視化ネットワーク」（代表・東京医科歯科大学大学院の川渕孝一教授）の加盟二十一病院のデータ分析で分かった。化学療法による肺がん治療の場合、入院日数で七倍以上、医療費で四倍近い差があった。また、入院後、病院の努力で防げたはずの院内感染や床ずれなどにかかる患者が二十五人に一人の割合と高く、発症の有無で一人当たりの医療費に三倍近い差があった。（飯塚隆志）

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　調査対象は、全国の国立大学病院など同ネットに加盟する主要医療機関二十一病院。平成十六年度中に計約五万八千人の患者が入院しており、これらすべてのデータを分析した。白内障などの個別手術の分析は八大学病院を対象に行われた。

　白内障の場合、患者の平均入院日数が一番短い病院で三・六日なのに対し、最長は一二・五日と三・五倍の差が開いた。一人平均の医療費でみると、最短の病院の場合が二十六万円だったのに対し、最長の病院は三十九万円と一・五倍の差があった。

　入院日数に差が開く最大の原因は、目の検査や画像診断を入院前に済ますかどうかだった。同ネットワーク代表の川渕教授が入院日数の長い病院に調査結果を伝えた際、病院長は「病院経営上、空いたベッドは埋めざるを得ない側面がある」という話をしており、外来で済む患者をあえて入院させている実態も明らかになった。

　また、化学療法だけによる肺がんの場合、入院日数に七・六倍の差が出た。化学療法は治療行為自体に日数はかからないが、長期間にわたる複数回の治療が必要となる。このため、入院日数の短い病院では平均一〇・四日で済んでいたのに対し、複数回の治療期間中ほとんど入院させていたとみられる最長の病院では平均で七九・四日となっていた。

　このほか、病院の施設管理が問題となる院内感染や同じ体位での寝かせすぎが原因となる褥瘡（じょくそう）（床ずれ）、手術の不具合が要因の一つとなる縫合不全出血など「医療側の質の向上によって未然に防げたはず」の計二十傷病について分析した。

　全入院患者のうち二十五人に一人にあたる４・３％がこの二十傷病を発症し、発症した患者の入院日数は平均三八・一日と、発症しなかった患者（平均一五・八日）の倍以上だった。一日当たりの入院単価も四万五千円から五万三千円に上がり、総医療費は発症なしの七十二万円に対し、発症ありが二百四万円と三倍近い差が開いた。

　データを分析した医療コンサルタント会社「アイブレイン」の今西陽一郎社長は、「入院中に発症した傷病が付け加わることで、本来の傷病だけの場合に比べて入院単価が増加したり、不要だったはずの手術が必要となったりする」としている。

　同ネットワークでは八日午後に都内で開くワークショップでこれらの調査結果を発表する。

　川渕孝一教授（医療経済学）の話「日本の診療報酬制度の問題は、努力した医療機関に見返りがないどころか、収入が減る点にある。入院日数はただ短くすればいいというものではないが、短くした方が患者にとってもいいケースはたくさんある。医療機関が患者のために努力する動機付けを働かせる仕組みが必要だ」

　新人の医師が二年間の臨床研修に専念するシステムとなった今春、大学病院の医師不足から地域の病院に派遣した医師を引き揚げるケースが相次いだ。後任がなく、診療科目を閉鎖するなどの影響が出た。このため、大学から医師を供給する新しい仕組みづくりが急務となっていた。

　協議会は、県内で唯一の医師養成機関である広島大の人材を把握し、県全体の医師配分を調整する狙い。県内の公私立病院を対象に求人相談を受け付け、協議会のもとに設ける「医療人適正配置検討部会」が複数の医局との調整に当たる。希望する医師がいれば求人先に紹介する仕組みだ。

　県内の病院は広島大や岡山大とつながりが深く、医師の派遣は従来、病院側が診療科別に両大学の医局とじかに要請してきた。この従来ルートは残すものの、協議会ルートは複数の医局に打診するため、希望する医師が見つかる可能性が広がる、としている。

　弓削副学長は「紹介できない場合でも、地域に派遣している医師の配置見直しの代案を示すなどして実効を上げたい」としている。

　<大学の医局>　教授を中心とする診療科ごとの医師の集まりで、地域の病院に所属の医師を紹介する窓口。診療科別に地域全体をにらんだ医師の配置に役割を果たしてきた半面、恣意（しい）的な人事などの閉鎖性も指摘されている。広島大には医学系１８、歯学系８の医局がある。

　「心臓外科手術の腕の差は、Ｆ１ドライバーとサンデードライバーぐらいあります」。大和成和病院（神奈川県大和市）の心臓病センター長、南淵（なぶち）明宏さん（４６）は断言する。人気漫画「ブラックジャックによろしく」に登場する「伝説の心臓外科医」のモデルだ。

　その差はどこから生まれるのか。一因として、南淵さんは外科医の独り善がりという体質を挙げる。

　「自分は世界一うまいと思っている外科医が多い。でも、本当は病院というヒエラルキー社会の洞くつで、自分の力量を知らないだけだ」と切り捨てる。４０代で初めて執刀した大病院の部長、「手術経験は２０年間で４例」と胸を張って答えた医師。医療過誤裁判で証人に立つことも多い南淵さんは、このような「お山の大将の外科医」を何人も見てきた。

　独り善がりに陥らないようにと取り入れたのが「他流試合」。現在、大和成和病院は新東京病院（千葉県松戸市）、北海道大野病院（札幌市）と若手医師を互いに交換し、心臓外科全般の技術を学んでもらう試みに取り組んでいる。

　南淵さん自身、奈良県立医大（橿原市）を卒業後、国立循環器病センター（大阪府吹田市）、セントビンセント病院（シドニー）など、国内外の病院を渡り歩いた。しかし、卒業した大学の病院や関連病院を回ることが多い日本では、自分の大学や病院の水準、方法がすべてと思いがちだ。

　◇学べ、「国手」の神業

　やる気さえあれば、制度がなくても、「国手」と呼ばれる非常に優れた外科医の技量も盗み取れる。淡路島の阿那賀診療所（兵庫県西淡町）の大鐘稔彦（おおがねとしひこ）院長（６１）は約３０年前、山崎豊子さんの小説「白い巨塔」のモデルとされた国手、中山恒明・千葉大名誉教授（９３）や、門下生の羽生（はにゅう）富士夫・東京女子医大名誉教授（７３）の手術を見学しに通った。先輩や知り合いのつてをたぐり、紹介状を書いてもらった。大鐘さんは「中山先生クラスとなると、１万人に１人の天才。我々は及ぶべくもないが、手術を見て学ぶことはできる。外科医は井の中の蛙（かわず）であってはならない」と言う。

　◇患者の疑問に即答

　では、患者側はどうやって腕のいい外科医を見抜けばよいか。南淵さんはこんな例を紹介してくれた。

　４月初旬、６７歳の女性が心臓の弁置換手術を希望して訪れた。女性はそれまで三つの病院で▽執刀医▽手術時間▽退院日−−の３点を聞いて回ったという。南淵さんは「手術は約３時間、退院は１０日後。私が手術します」と即答した。しかし、三つの病院は「執刀医は未定」「手術時間は６〜８時間」「退院は１カ月後」などと答え、女性は南淵さんを選んだ。

　「手術のリスクや不安も正直に話したことで、信頼を得たようだった。同じ外科医でもこれだけの差がある。手術の巧拙は経験数、どれだけ修羅場をくぐったかです」と説明する。

　しかし、現状では手術経験を積むことが難しい症例もある。厚生労働省は０２年４月、件数に応じて手術料に差を付ける制度を始めた。脳動脈瘤（りゅう）の場合、今年４月の年間基準症例数は３０〜５０例。一方、脳神経外科の専門誌は今年２月、「現在の脳神経外科専門医１人が生涯に執刀できる脳動脈瘤の開頭手術は１１５件」と紹介した。専門医でも基準を満たすのは難しい。

　東京医科歯科大の大野喜久郎教授（脳神経機能外科）は「数をこなして腕を磨くという考えだけでは通用しない。他人の釜の飯を食い、視野を広げなければならない」と説明する。

　日本脳神経外科学会は、会員の７割以上が専門医。学会内では生き残りをかけて、自分の関連領域を少しずつ広げようと、脊髄（せきずい）治療や脳血管内治療などの先進的技術を身につける専門医が目立ち始めたという。自分の殻に閉じこもっていては、取り残される。

　同大脳神経機能外科は現在、医師２人を脳血管内治療で実績のある国立循環器病センターと米国のベスイスラエル医療センターに派遣している。「先端医療ができる施設から技術を学び取るしかない。戻って、その技術を大学に広めてもらう」と大野さん。他流試合は送り出す施設側にとってもメリットがあるようだ。【清水優子、山本建】

　◇学会ごと専門医認定−−「技量保証ない」批判も

　医療の高度化、細分化が進み、患者は専門の医師に診てもらいたがる傾向が強まっている。これに応えるため各学会は、「専門医」資格の認定を進めている。国内では６２年の麻酔科指導医制度が最初。０２年４月には制度の改正で、病院の広告に、医師名と併せて専門医資格とそれを認定した学会名を出せるようになった。

　専門医認定試験の合格率は多くの学会で８０％以上、１００％という学会もあり、「最低限の技量を保証するものではない」との批判が内部から上がっている。というのは５年以上の臨床経験という条件で、筆記試験、口頭試問はするものの、医師個人の手術成功率や治療成績など“医師の腕”を示すような事項は審査されないことが多いからだ。このため、患者にとって医師を選ぶ直接の目安にはつながりにくいとの指摘がある。

　専門医数は年々増え続け、泌尿器科、耳鼻咽喉（いんこう）科、脳神経外科、産科婦人科で学会員の７割を超える。症例数が技術の向上にかかわる外科系学会では新たな専門医の認定を厳しくする傾向にあるという。

　各学会の専門医制度を協議するために設けられた日本専門医認定制機構の酒井紀（おさむ）代表理事は「今後はどのような診療領域が必要なのか、専門医の数はどれぐらいが適正なのかといった議論が必要」と指摘している。【山本建】

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